Imię: *
Nazwisko: *
Pesel: *
Adres zamieszkania: *
Telefon kontaktowy: *
Nazwa leku: *
Dawka leku ( np. 5 mg): *
Postać leku( np. tabletki): *
Ilość leku: *
Uwagi do lekarza:
Kopia na mój adres e-mail *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Serocku, przy ul. A.A. Kędzierskich 2, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. 2002 nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na komunikację za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej i sms, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1422 z późn. zm.).

Powrót do topu strony